Операция (до, после) / обездвиженность: ответы на вопросы

Концентрация витамина С в крови падает после операции и еще больше снижается у пациентов, находящихся под хирургической интенсивной терапией, из-за повышенной потребности, вызванной повышенным окислительным стрессом. Пациентам с неосложненным хирургическим вмешательством может потребоваться более 500 мг витамина С в день, пациентам хирургического отделения интенсивной терапии - значительно более высокие дозы. 

Источник: Vitamin C requirement in surgical patients Ryoji Fukushima et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Nov.

В рандомизированном контролируемом исследовании 2019-го года 21 мужчине (возраст: 55,2 ± 2,8 года; ИМТ: 25,0 ± 0,7 кг / м2), запланированному для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну, назначались многокомпонентные добавки (n = 10; группа с несколькими элементами питания) или не назначались многокомпонентные добавки (n = 11; контрольная группа). Группа с добавками получала 14 г l-аргинина, 14 г l-глютамина, 1250 мг витамина С и 55 мг цинка ежедневно, начиная с 14 дней до операции и заканчивая 14 днями после операции. Обе группы получали высококачественный белок, чтобы обеспечить ежедневное потребление 1,5 г белка на кг. В результате пероральный прием аргинина, глютамина, витамина С и цинка усиливал синтез коллагена в течение первых 2 дней после пластики паховой грыжи, что может сигнализировать о более быстром восстановлении.

Источник: Multinutrient Supplementation Increases Collagen Synthesis during Early Wound Repair in a Randomized Controlled Trial in Patients with Inguinal Hernia Marie Kjaer et al. J Nutr. 2020.

Отчеты о клинических случаях показывают, что наблюдалось улучшение состояния на фоне лечения L-карнитином при гипераммониемической энцефалопатии, вызванной дефицитом карнитина, которая проявилась через несколько лет после операции желудочно-кишечного шунтирования. В частности, у одной пациентки после приема карнитиновых добавок уровень аммиака в крови нормализовался, а психическое состояние вернулось к исходному уровню.

Источник: Hyperammonemic encephalopathy caused by carnitine deficiency Berkeley N Limketkai et al. J Gen Intern Med. 2008 Feb.

У пациентов с ишемической болезнью сердца и у тех, кому планируется операция аортокоронарного шунтирования, альфа-липоевая кислотазначительно уменьшала воспаление при удалении крови из организма (экстракорпоральное кровообращение). Экстракорпоральное кровообращение во время сердечно-легочной хирургии стимулирует различные провоспалительные молекулы, такие как цитокины и хемокины, что вызывает окислительное повреждение клеток. Альфа-липоевая кислота обладает антиоксидантными свойствами и нивелирует активность провоспалительных молекул.

Источник: Alpha lipoic acid attenuates inflammatory response during extracorporeal circulation Ihsan Sami Uyar et al. Cardiovasc J Afr. 2013 Sep.

Липоевая кислота уменьшает ишемическое/реперфузионное повреждение печени у людей, перенесших ее операцию, что фиксируется значимым снижением в крови АЛТ и АСТ. Однако в этих случаях ее применяют внутривенно перед и сразу после операции, по 600 мг.  В дальнейшем могут назначить орально для снижения окислительного стресса.

Источник: Reduction of ischemia reperfusion injury after liver resection and hepatic inflow occlusion by α-lipoic acid in humans Fritz Dünschede. World J Gastroenterol. 2006 Nov 14; 12(42): 6812–6817.

Катаболизм белка повышается во время любой сильной и стрессовой реакции, в том числе хирургическом вмешательстве.  Из-за гиперкортицизма, возникающего при хирургическом вмешательстве, синтез белка снижается, а распад белка увеличивается. Конечным результатом является отток аминокислот из скелетных мышц для обеспечения предшественников аминокислот для глюконеогенеза, заживления ран и иммунной функции. Поэтому временно повышается потребность в аминокислотах. Чтобы снизить их расход из мышечной ткани, можно употреблять их с пищей или из добавок.

Источник: Pre- and Post-Surgical Nutrition for Preservation of Muscle Mass, Strength, and Functionality Following Orthopedic Surgery. Katie R Hirsch et al. Nutrients. 2021.

Было показано в разных исследованиях, что послеоперационные добавки аминокислот эффективно снижают катаболизм всего тела и мышц, стимулируя увеличение синтеза белка всего тела на 40% и снижение распада белка всего тела на 20%. Например, 12-недельный прием незаменимых аминокислот уменьшает мышечную атрофию и улучшает функциональные результаты у пожилых людей с низким физическим функционированием. После тотального эндопротезирования коленного сустава прием незаменимых аминокислот уменьшал атрофию четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия оперированной ноги через две недели и шесть недель после операции по сравнению с плацебо. Мышечная атрофия в нехирургической ноге также была уменьшена. Добавки незаменимых аминокислот, по-видимому, эффективны для поддержания мышечной силы, даже когда происходит некоторая атрофия. Через две недели после тотального эндопротезирования коленного сустава аминокислотные добавки увеличили силу разгибателей ног (+ 6,5% по сравнению с -15,5%) и снижала потерю силы сгибателей ног (-27,3% против -59,1%) по сравнению с добавлением незаменимых аминокислот.

Источник: Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics. M Svanfeldt et al. Br J Surg. 2007 Nov.

Да, можно. Но при этом нельзя злоупотреблять размерами порций. Хирургическое вмешательство стимулирует каскад воспалительных, иммунных и метаболических реакций, приводящих к гиперметаболико-катаболическому состоянию. Стимулируемый повышением уровня глюкагона, кортизола и провоспалительных цитокинов, происходит значительный катаболизм печеночного и мышечного гликогена для удовлетворения энергетических потребностей заживления ран. Глюконеогенез в печени также значительно повышается, опираясь на лактат, аминокислоты и глицерин в качестве первичных предшественников. Повышение уровня катаболических гормонов также влияет на секрецию инсулина, препятствуя клиренсу глюкозы в крови. Это вызывает инсулинрезистентное, гипергликемическое состояние. В зависимости от степени хирургической инвазивности эта реакция может длиться от нескольких часов до нескольких дней, а в некоторых случаях до 2-4 недель. Резистентность к инсулину является отличительной чертой стрессовой реакции, возникающей у здоровых людей и обостряющейся у пациентов с диабетом или уже существующей гипергликемией. Неконтролируемая послеоперационная резистентность к инсулину может ухудшить иммунную функцию, а также увеличить риск инфекции и/или смертности. Учитывая, что чувствительность к инсулину может временно снизится в послеоперационный период, рекомендуем ограничить прием гейнера, как источника легкоусвояемых углеводов двумя порциями в день.

Источник: Pre- and Post-Surgical Nutrition for Preservation of Muscle Mass, Strength, and Functionality Following Orthopedic Surgery. Katie R Hirsch et al. Nutrients. 2021.

Исследования показываю, что по сравнению с условиями голодания предоперационное потребление углеводов (50 гр за 2 ч до операции) снижает послеоперационную резистентность к инсулину до 50%. Кроме того, было показано, что предоперационное потребление глюкозы положительно влияет на поддержание мышечной массы и мышечную функцию. Пероральный прием предоперационного напитка с содержанием 125 мг/мл углеводов, потребляемых накануне вечером и за 3 ч до операции, был эффективен для поддержания белкового баланса всего организма через 24 ч после операции. Это также было полезно для снижения потери силы квадрицепса через неделю после операции (-11% против -16%), а также для увеличения скорости возврата к значениям силы до операции через один (-5% против -13%) и два месяца после операции (+ 4% против -0,6%). 

Источник: Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics. M Svanfeldt et al. Br J Surg. 2007 Nov.

Обзор 8 исследований показал, что коэнзим Q10 (CoQ10), принятый перед операцией на сердце, снижает потребность в лекарствах после операции и развитие нерегулярного сердцебиения. Одно исследование показало, что прием CoQ10 в течение 14 дней перед операцией на сердце помогал поддерживать уровень CoQ10 в сердце, улучшал работу сердца и сокращал время восстановления.

Источник: Myocardial preservation by therapy with coenzyme Q10 during heart surgery. W V Judy et al. Clin Investig. 1993.

Часто операции на сердце приводят к повреждению сердечной мышцы, называемому ишемией/реперфузией (далее I/R). Ишемия возникает из-за низкого уровня кислорода, в то время как реперфузия - это возврат кислорода после низкого уровня кислорода. Было показано, что травмы I/R приводят к повышению уровня тропонина I, креатинкиназы-MB и миоглобина. Повышенные уровни этих белков были связаны с увеличением смертности и заболеваемости. В исследовании 14 пациентов, принимавших глютамин, перенесших операцию на сердце, было выявлено снижение уровня тропонина I и креатинкиназы-MB через 24 и 48 часов. Миоглобин снизился только через 24 часа. Эти результаты привели к меньшему количеству сердечных травм и меньшему количеству осложнений у тех, кто принимал глютамин.

Источник: Pharmacologically dosed oral glutamine reduces myocardial injury in patients undergoing cardiac surgery: a randomized pilot feasibility trial. Alexandra Sufit et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Sep.

Пожилые люди обладают анаболической резистентностью, то есть сниженной анаболической реакцией мышц на употребление белка. Для преодоления этого, рекомендуются более крупные разовые порции белка, чем у молодых, то есть более 20-40 гр за прием. А что касается ЕАА-аминокислот, то исследования на обездвиженных пожилых показывают, что оптимальная разовая порция будет равна 15 гр, которую стоит принимать между основными приемами пищи желательно дважды в день.

Источник: Nutritional Strategies to Offset Disuse-Induced Skeletal Muscle Atrophy and Anabolic Resistance in Older Adults: From Whole-Foods to Isolated Ingredients
Ryan N Marshall et al. Nutrients. 2020.

Лейцин отвечает за активацию анаболического ответа. Однако, как было недавно рассмотрено, без адекватного приема других незаменимых аминокислот (EAA) синтез/оборот белка существенно ограничен. Точно так же ВСАА, включающие лейцин, изолейцин и валин, не поддерживают синтез белка из-за отсутствия других шести EAA. Хотя анаболическое воздействие ВСАА ограничено, добавки ВСАА могут функционировать как альтернативный источник топлива, снижая окисление эндогенных аминокислот в гиперметаболическом состоянии.

Источник: Nutritional Strategies to Offset Disuse-Induced Skeletal Muscle Atrophy and Anabolic Resistance in Older Adults: From Whole-Foods to Isolated Ingredients. Ryan N Marshall et al. Nutrients. 2020.

Два проведенных по этому поводу исследования показали:

1. У 21 человека, перенесшего хирургическую травму, добавление альфа-кетоглутарата в контролируемом исследовании предотвратило разрушение мышц и увеличило синтез белка.
2. Абдоминальная хирургия снижает синтез мышечного белка и повышает утомляемость. У 22 взрослых, перенесших операцию на желудке, добавление альфа-кетоглутарата улучшило поступление глютамина в мышцы и предотвратило потерю мышечной массы.

Тем не менее, два небольших клинических испытания не могут считаться достаточным доказательством того, что альфа-кетоглутарат предотвращает потерю мышечной массы. Требуются более масштабные и надежные клинические результаты.

Источник: Addition of glutamine to total parenteral nutrition after elective abdominal surgery spares free glutamine in muscle, counteracts the fall in muscle protein synthesis, and improves nitrogen balance. F Hammarqvist. Ann Surg. 1989 Apr; 209(4): 455–461. 

Важно адекватное питание в целом и особенное внимание к получению нормы белка. По оценкам, 24-65% хирургических пациентов, начиная от молодых людей и заканчивая пожилыми людьми, подвергающимися серьезным хирургическим вмешательствам, недоедают или подвержены риску недоедания, и этот процент только увеличивается в течение пребывания в больнице. Потребление белка особенно важно для модуляции хирургического стресса и поддержки выздоровления, однако хирургические пациенты значительно недоедают белок, занимая около 22-36% от предполагаемой потребности. Последствия недоедания и недостаточного потребления белка более серьезны для пожилых людей, что в значительной степени связано с проблемой поддержания мышечной массы. Недостаточное питание у пожилых пациентов приводит к быстрому ухудшению кардиометаболического здоровья, силы, функциональности, независимости и повышенному риску смертности.

Источник: Pre- and Post-Surgical Nutrition for Preservation of Muscle Mass, Strength, and Functionality Following Orthopedic Surgery. Katie R Hirsch et al. Nutrients. 2021.

Добавки незаменимых аминокислот в свободной форме (ЕАА) стимулируют больший анаболический ответ, чем сыворотка или цельные пищевые источники. Повышая уровень лейцина и других EAA в плазме крови в большей степени, чем при переваривании диетического белка, свободные формы EAA эффективны в преодолении анаболической резистентности при употреблении отдельно или в комбинации с другими источниками белка. Поскольку свободные формы EAA легко растворяются в воде и быстро выводятся из желудка, они представляют собой идеальный дополнительный вариант перед операцией.

Источник: Nutritional Strategies to Offset Disuse-Induced Skeletal Muscle Atrophy and Anabolic Resistance in Older Adults: From Whole-Foods to Isolated Ingredients. Ryan N Marshall et al. Nutrients. 2020.

Да, одно из актуальных исследований показало, что в течение 14-дневного периода обездвиженности омега-3 жирные кислоты ослабляют снижение мышечной массы у здоровых молодых женщин по сравнению с изоэнергетическим плацебо (например, подсолнечным маслом). Кроме того, ежедневное добавление доз примерно 5 г в сутки рыбьего жира приводило к усилению синтеза миофибриллярных протеинов и восстановлению мышечной массы в течение 14 дней повторной ходьбы после периода обездвиженности.

Источник: Omega-3 fatty acid supplementation attenuates skeletal muscle disuse atrophy during two weeks of unilateral leg immobilization in healthy young women
Chris McGlory et al. FASEB J. 2019 Mar.

Хотя в настоящее время нет доказательств, подтверждающих  эффективность комплекса добавок как у молодых, так и у пожилых людей во время обездвиженности, специалисты считают, вполне вероятным, что смесь нескольких полезных соединений (EAA, креатин, лейцин, витамин D и омега-3) может быть выгодна для нацеливания на несколько дисфункциональных сигнальных механизмов, связанных с неиспользованием конкретных мышц и/или полной обездвиженности, если они сочетаются.

Источник: Nutritional Strategies to Offset Disuse-Induced Skeletal Muscle Atrophy and Anabolic Resistance in Older Adults: From Whole-Foods to Isolated Ingredients
Ryan N Marshall et al. Nutrients. 2020.